A) Dati socio anagrafici

Sesso (richiesto)

FM

Nazionalità (richiesto)

Regione (richiesto)

Età (richiesto)

18 - 2526 - 3031 - 3536 - 4041 -4546 - 5051 - 60> 60

Qual è il tuo titolo di studio? (richiesto)

nessun titolodiploma elementarediploma scuola mediadiploma scuola superiorelaureaaltro (specificare)

Stato civile (richiesto)

SingleSposato/aConvivente

Al momento studi o lavori (richiesto)

StudioLavoroNessuna delle due

B) Dati Anamnestici

Allo stato attuale, stai seguendo una terapia per il diabete? (richiesto)

SiNo

Se si, da quanto tempo sei seguito da uno specialista per il diabete?

Meno di 1 annoDa 1 a 5 anniDa 6 a 10 anniDa più di 10 anni

Da quanto tempo se in terapia per il diabete? (richiesto)

Meno di 1 annoDa 1 a 5 anniDa 6 a 10 anniDa più di 10 anni

Presenza di altre patologie? (richiesto)

SiNo

Se si, quale patologia?

Hai problematiche di tipo economico? (richiesto)

SiNo

C) Rilevazione dei Bisogni

Scrivi le tue principali difficoltà in relazione al tuo stato di persona con diabete (richiesto)

Quali aspetti consideri importanti per mantenere costante il programma di cura (richiesto)

(segna una o più risposte più importanti)

Accesso a Gruppi di autoaiutoContatto con Associazioni che forniscano orientamento e sostegnoRicevere materiale informativo sull’importanza del mantenimento del programma di curaAvere una app che ricorda l’assunzione dei farmaci e gli appuntamentiAltro (specificare)

Cosa ti aspetti per una comunicazione efficace con il personale sanitario? (richiesto)

(segna una o più risposte più importanti)

Più tempo a disposizioneUna figura di riferimento costanteUn linguaggio sempliceUna maggiore condivisione delle scelte terapeuticheNon sentirmi giudicatoAltro (specificare)

Su una scala da 1 a 5 (1 minimo - 5 massimo) quanto è IMPORTANTE PER TE: (tutte le rispose sono richieste)

Ricevere più informazioni sulla mia infezione/malattia (diagnosi e prognosi)

—Seleziona un'opzione—12345

Ricevere più informazioni sugli esami/cure che effettuo

—Seleziona un'opzione—12345

Ricevere dal personale sanitario informazioni comprensibili

—Seleziona un'opzione—12345

Essere trattato/ascoltato con maggiore rispetto

—Seleziona un'opzione—12345

Mantenere un contatto più costante con l’equipe curante

—Seleziona un'opzione—12345

Ricevere un supporto psicologico e/o di coaching per la gestione delle emozioni

—Seleziona un'opzione—12345

Tutelare maggiormente la mia privacy

—Seleziona un'opzione—12345

Sentirmi autonomo/indipendente

—Seleziona un'opzione—12345

Ricevere più informazioni sui diritti economici e/o sociali

—Seleziona un'opzione—12345

Avere informazioni sui rischi correlati al Covid-19

—Seleziona un'opzione—12345

Proponi le tue soluzioni in relazione alle difficoltà espresse (richiesto)

A tuo avviso esiste un sistema di rilevazione strutturata dei bisogni da parte dei team specialistici, dei MMG e pediatri di comunità, altre figure specialistiche e personale non sanitario coinvolto nella gestione integrata del paziente con diabete? (richiesto)

SiNoNon pertinente

Se sì, la progettazione del tuo piano di cura è stata preceduta da un'analisi dei bisogni?

SiNoNon pertinente

Se sì, la progettazione delle attività relative al tuo piano di cura, su quali bisogni specifici è stata costruita?

Se sì, il tuo percorso integrato socio-sanitario è stato finalizzato alla valutazione dei tuoi bisogni, del grado di conoscenza della lingua, del livello di alfabetizzazione, della struttura famigliare e della tua rete sociale?

SiNoNon pertinente

Grazie per la collaborazione.

Dichiaro di aver letto e compreso e di accettare integramente il contenuto delle Condizioni Utilizzo e della Privacy Policy.

Accetto